“强迫症”正在成为影响人们身心健康乃至公共健康的严重问题。有关的专业研究显示，普通人群中强迫症的患病率高达2-3%，我们国内的学者及外国学者都得出了极近类似的结果[1][2][3]，都把强迫症作为仅次于抑郁症、酒精依赖和恐怖症的第四位最常见的精神类疾病。利用中国期刊网、美国相关的心理学期刊网及我国相关的心理学、医学学术刊物，加上对一些治疗和研究单位的亲自走访，我们对最近20年有关强迫症的心理治疗及其研究的进展和动态进行了研究，做出如下总结。
关键字： 强迫症 心理治疗
1.强迫症的一般临床特征表现
一般认为，强迫症是一种病因复杂、表现形式多样的心理障碍，是以反复出现强迫观念和强迫动作为主的神经症[4]。英文中常用obsessive-compulsive disorder(OCD)表达。曾经，Foa等（1985）从强迫与焦虑的关系上重新定义过强迫症,他将obsessions 定义为激起焦虑的想法、想象和冲动；将compulsions 定义为用来缓和焦虑的行为与认知反应[5]。
从发病年龄上看，较早的报道有两岁[6]、六岁[7]、八岁儿童[8] 。一般多发病于青春期，平均年龄20岁左右。发病年龄平均超过就诊年龄10年[9]。Berg等（1989）[10]认为，少年强迫是一种影响终生的严重障碍，在其以后的精神病理过程中，罹患焦虑症、抑郁症以及回避性人格障碍的危险性增大。
不同性别发生强迫症数目方面报道不一致，但研究普遍显示女性病人强迫洗涤比男性显著较多[11][12][13][14]。Karayiorgou等（1991）研究[15]则认为，性腺激素与性别所决定的遗传易感性的相互作用可能与某些类型强迫症的发生有关。
另外，强迫症患者有睡眠异常现象[16]：觉醒次数、时间增多,觉醒比异常；快速眼动(REM) 睡眠时间增加。随着病程的增长,REM睡眠首次潜伏期延长,REM睡眠时间减少。
关于强迫症的临床类型，最常见的分类是把强迫症分为强迫观念与强迫行为两大类[17]。或者一类是没有明显强迫行为的强迫思维，另一类是强迫动作。但陈远岭等（1994）[18]指出，这种将强迫现象的区分仅是一种简单的表面分类，实际上，强迫思维和强迫动作是相互关联的。Baer通过各个主要症状之间的关系发现，强迫行为是对强迫观念的典型反应。他将强迫症分为三个亚型。一是对称/收藏型，由对称、节俭的强迫观念和次序、收藏行为、重复及计数的强迫行为组成；二是污染/检查型，它主要由污染观念及洗涤、检查的强迫行为组成；三型为纯强迫观念型，包括大量的攻击、性和宗教的强迫观念[19]。林雄标、胡纪泽研究（2000）[20]则从另外一个角度将强迫症的临床特征阐释为认知障碍与行为障碍。Foa 等（1985）曾按是否存在导致焦虑的内部线索(性格基础、生活事件等)、外部线索(引起强迫症状的可供寻找的事、物或想法等)、危险想法和减焦虑强迫反应形式(包括仪式行为和认知仪式),将强迫症划分为八个临床类型,并将患者的临床表现分别列入八个类型中[21] 。国内学者李佩宜等（1999）[22]在后来的研究中则证实了这八种类型的存在。杨彦春等[23]还进一步探讨了强迫症的临床亚型，指出单纯强迫观念组、强迫观念伴强迫行为组及伴有抽动障碍的强迫症组在临床特征、合并疾病、家系遗传及治疗反应等方面显示显著的差异。认为这三组强迫症可能是不同的临床亚型且显示了本病从神经症特征到精神病特征之间的连续谱。还有学者将强迫症分为伴抽动和不抽动两类[24]。
Ⅱ. 强迫症的人格基础研究及其进展
许多学者认为，强迫症的发生有其精神因素，人格缺陷和一定的生物学基础[25]。许又新[26]也曾指出，强迫性神经症与遗传、强迫性人格基础及各种诱因有关。彭德明等（1996）在研究中[27]则更具体地说明了强迫症与强迫人格有一定关系，并提示，强迫症患者有抑郁情绪，缺乏自信，焦虑，紧张，追求完美，不安全，敏感多疑，不适应，自卑，自责，强迫观念，刻板等[28]，与杨德森“强迫人格突出表现不安全感、不完善感、小心多疑、尽善尽美、优柔寡断，既严于律己又苛求别人，做事一丝不苟，难得通融等”的观点一致[29]。与国内以往研究的神经症人格特征也相一致[30]，提示强迫症的发生具有个性基础[31]。
史尧胜摘译的“强迫症与人格障碍的共病”中（1999）[32]指出，OCD不伴人格障碍是少见的亚型，绝大部分临床病例共患人格障碍。人格特质的异常似乎与OCD的发病机制密切相关，类似于依赖型人格障碍与社交恐怖间的关系。最常见的为强迫型、回避型和偏执型人格障碍，这一结果支持了强迫症与强迫型人格具有特殊关系这一概念。然而，共患强迫型人格障碍的患者，极大部分同时共患其他人格障碍，似乎不支持上述特殊关系。Mavissakalian等研究则发现，强迫症共患人格障碍的患者常表现为过敏、人际关系欠佳、情绪不稳、空虚感、间接抵抗、工作效率差、过份追求完美、犹豫不决等。不论哪种人格障碍诊断范畴都是如此。王振等（2003）研究则发现，共患人格障碍与强迫症的难治性可能有一定关系[33]。
明尼苏达多相个性测查表（简称MMPI）是国际上常用的个性评估量表，用于测查各科患者的心态和症状。特别在精神疾病的临床使用上颇有意义[34]。从有关研究中[35]强迫症患者MMPI 基本量表的因子分析结果可以看出,强迫症主要负荷四个人格因子,即神经质,反映病人具有神经症性症状；精神质,反映病人存在严重的不能适应现实的心理特征,具有精神病性症状;多疑因子,反映病人存在敏感、多疑、情绪不稳等心理特征; 社会内向因子,反映病人社交内向性,自恋、敏感被动、退缩等心理特征。此结果进一步说明强迫症患者人格及心理特征复杂,除强迫症状外,还伴有其它类型神经症症状,一过性精神病性症状及人格障碍等,这与国内外研究结果有相似之处 [36][37][38]。强迫症的临床分型、合病现象对治疗的意义是近年临床研究所关注的问题。目前看来，强迫症大致分为强迫思维和强迫动作两大类,对指导治疗的帮助不大。
为了探讨这些人格基础的形成，林雄标等（2002）[39] 对父母教养方式与强迫症进行了研究，探讨父母施行怎样的教育使得其子女的个性受到了影响，从而为其强迫型神经症的产生提供了条件。相关分析结果显示：OCD患者EPQ的神经质因子分与其神经症性因子分、不成熟防御机制因子分显著相关，精神质因子分与不成熟防御机制因子分也显著相关，表明具有神经质等个性特征的患者有过度使用神经症性和不成熟防御机制的倾向性，这也是OCD症状产生的人格基础。另外，关于强迫症患者防御机制的研究近年有所增多。心理机制首先由S.Freud（1984）提出，它是一种潜意识的心理机制，但它通过行为可以继发地被意识到[40]。具体地讲，当内在的或外在的刺激因素引起情绪冲动时，人们往往会不自觉地使用自己较能接受的方式来解释和处理主客观之间的冲突，这种保持内心平衡和调节行为以适应环境的机能便是防御机制[41]。它是个体发展早期自我调节内部需要和外界限制的关系中发展起来的[42]。防御机制不仅能反映本人的性格特征，而且客观地存在于人一生的生理、心理和社会活动中。由于防御机制存在的普遍性，以及它在缓和内心冲突的痛苦时具有重要作用，因此在神经症领域倍受人们关注。国内路氏[43]较早对神经症患者心理防御机制进行了研究，并对防御方式问卷作了修订。国外Pollok（1989）[44]对强迫症等几种焦虑障碍的防御机制进行了比较研究，发现每种焦虑障碍都有各自的防御方式，如强迫症患者较少使用幽默，较多使用解除、投射和潜意呈现防御机制；但Pollok等（1989）研究OCD样本数较少，林雄标等（2002）[[45]扩大样本研究发现，OCD组患者较正常人过度使用中间型和不成熟型防御机制，如解除、制止、假性利他以及投射、潜意呈现、幻想、退缩、躯体化等，较少使用成熟防御机制如压抑、幽默和预期（anticiaption）。这与肖泽萍等（2003）[46]、李英辉等（2004）[47]研究结果一致。最近，刘国华、孟宪璋（2004）[48]又对人格特征与防御方式进行了相关方面的研究，结果显示，可以用防御机制解释EPQ各维度的某些特征。
以上研究结果无疑给我们以深刻启示：防御机制是个体人格健康发展成长中的一个不可忽略的重要因素。引导、鼓励和教育儿童从小学习敢于面对问题，采取解决问题的态度，勇于承担自己应该承担的责任，对于其具有一个健康的人格至关重要。
Ⅲ. 强迫症心理治疗的研究及其进展：
关于强迫症心理治疗的临床实践开展的很多。目前一些地方正在进行的利用心理分析并借助沙盘游戏对各种神经症（包括强迫症）的治疗可谓我国较新的临床尝试。但相关的研究成果报道还较少。
目前在临床上用于治疗强迫症的主要心理方法有：认知疗法、行为疗法、分析疗法（含弗洛伊德精神分析疗法、荣格心理分析疗法和拉康精神分析疗法）、钟氏认知领悟疗法、认知行为疗法、森田疗法等等。
临床上和学术界存在两种观念倾向：一种观点认为：认知疗法也好，行为疗法也好，分析疗法也好等等，主张做单一的治疗。这对于形成患者稳定的心理和人格结构以及开展必要的深入研究等都具有重要的心理学价值和意义。梁兴等（2003）[49]运用精神分析法治疗强迫症的研究指出，强迫症病人被潜在的无意识动机驱使着，而自我却不能觉察。不能意识到他们的病和心理冲突的关系[50]。这种无意识动机却在影响人的工作、学习和生活，人的现实情感被破坏，主观意志无法解决它。为了保护自己，病人便以症状为代价来缓和内在冲突[51]。通过自由联想、释梦和解释移情，扩通和破除病人的阻抗，让病人体验和感受症状的幼稚、可笑和愚蠢，真正地产生内在的感悟，症状便失去了存在的意义。华南师范大学心理分析专业博士点几年来一直致力于荣格心理分析的理论与临床实践研究，还结合了沙盘游戏治疗，对各种神经症的诊断及治疗正在进行努力的探索。四川重庆大学的霍大同教授正和他的研究生们一起在……，上海精神卫生研究中心多年培训的中德精神分析高级医师培训班的学员们则在全国各地从事精神分析的理论和临床研究。另外的一些文献报道认为, 行为疗法对强迫性神经症有特效, 指出强迫症可用暴露疗法成功地进行治疗[52] 。笔者曾有一些临床经验支持这一结论，但也有相应的经验提示：使用暴露疗法治疗强迫症须格外谨慎，因为如果暴露的程度为病人所不能容纳或接踵而至的情形使治疗师不能承受时，治疗将会面临危险。
但另一种观点则主张：综合性地使用两种或多种心理疗法，甚至主张结合还可以结合药物治疗，首先以解决病人的问题为近期目的。
庞道记等（1998）对少儿强迫症的心理治疗研究明确指出，认知疗法和行为疗法是治疗强迫症的有效方法[53]。而陈远岭等（1994）[54] 对强迫动作的认知行为治疗做了具体的操作指导。宫翠风等（2004）[55]对钟氏领悟疗法合并药物与单纯药物治疗强迫症进行了比较研究，结果认为：钟氏领悟疗法合并药物治疗强迫症疗效显著,优于单纯使用药物治疗，病人容易接受。另外还有张向阳等（1994）研究报道了森田疗法治疗强迫症具有较好的疗效[56]。但也有学者报道[57]在森田治疗中绝对卧床期出现大量幻听、不得不中止。王旭梅等（2001）[58]通过运用心理治疗、药物治疗等整合型心理治疗对强迫症的精神病理和治疗方法进行了研究，认为：以行为疗法，特别是强制性行为矫正、精神分析疗法、认知疗法和森田疗法为主，以环境疗法和药物治疗为辅的这种折衷主义心理治疗对强迫症的治疗是有效的。马晓军等（2002）[59]通过运用森田理论、集体心理治疗、认知行为合并药物治疗的方法，对综合治疗住院的强迫症患者的疗效进行了分析研究，认为综合心理治疗不仅能减轻强迫症状,改善焦虑,而且能减轻恐怖症状、改善人际关系，该心理治疗模式适应于住院病人,可推广应用。叶青等（2004）[60]则为了探讨认知疗法在强迫症治疗中的作用及有效性，对两组强迫症患者分别使用认知疗法合并帕罗西汀和单用帕罗西汀进行对照研究，结果认为认知疗法可以有效减轻强迫症状，改善患者焦虑症状，而且对增强社会功能，提高生活质量均有较好的效果。
笔者更赞成前一观念，深信各种治疗方法都有其一定的效用性，但更主张用精神分析或心理分析的方法来帮助病人或来访者达到一种更彻底、更安全、更高目标的结果，只是这样需要一个更长的时间和较强的经济支付能力，并且对治疗师和患者都会有相应的要求条件等。当然也主张在治疗师思路非常清晰的前提下，对一些疑难症患者配合使用至多一种心理疗法进行有目的的研究性探索和治疗。
Ⅳ.文化因素对强迫症的影响研究
究竟哪些因素在影响强迫症病人的心理健康？张霞、张海音（2004）[61]对影响强迫症患者健康状况的相关因素进行了分析研究，结论认为：强迫症患者健康的影响因素包括疾病的严重程度、社会功能、社会支持及是否接受心理治疗等诸多方面。但究竟哪些因素促成了强迫症的发生和发展？有关方面的系统研究还不多见。
在早些时候，国外一些学者就文化方面进行过一些研究。Greenberg和Witztum（1994）[62]在《文化因素对强迫症的影响：宗教社会当中的宗教症状》一文中，就曾指出：犹太教是许多要求整洁、精确的宗教当中的一个，自孩提时起就教导其执行某些仪式，他们如果不执行这些仪式，就被看做是错误的，是有罪的。而与整洁、精确有关的仪式正是强迫症最普遍的表现。在耶路撒冷北部的一个由34名门诊强迫症患者所组成的样本当中，其中19名为极端教徒，而其中有13名患者发现有宗教式的症状；而15名非极端的教徒当中，只发现有一名。在15名带有宗教症状的强迫症患者当中，有9名患者既有宗教症状，也有非宗教的症状。这一研究还发现有四种宗教的症候学主题：祈祷；饮食的规定；经期的规定；祈祷前的整洁。宗教的教义规定要求这些主题必须呈现，且在许多个案当中有严格的法令规定鼓励重复这些仪式。此类强迫症患者的重复的宗教仪式与非宗教患者的强迫症行为形式是类似的。Robert Lemelson(2003)[63]研究了巴厘岛的强迫症患者中的文化因素的影响。在其《强迫症在巴厘岛：一种神经精神医学障碍的文化成因》一文中指出：许多精神病学研究者认为强迫症的临床描述显示出很少的跨文化差异。但其研究调查了印度尼西亚的巴厘岛上19名强迫症患者的症候学与病理体验。患者采用半结构化的临床问卷来评估，并采用了耶鲁—布朗强迫症量表（Y-BOCS）来测量症状学及症状的严重程度。结果认为，巴厘文化极大地形成了症状的表达。最常见的强迫主题是强调病人的强迫需求，要求其了解有关社会网络的信息，如必须了解过路的人的身份与地位等。
中国文化在引导人们治愈心理、导向健康以至追求更高的人生境界方面具有极厚的文化底蕴，如“易经”、“道德经”、唐诗宋词中的一些作品及乐曲中的“高山流水”等。但事物总是辩证统一的，若物极则必反，在执行某些文化观念的过程中如果不当就会出现种种不良的影响，强迫症也可能在此过程中促成和产生。对这种文化影响研究的意义将远远大于对个案治疗研究的意义。
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